环球网—刘国恩:用竞争思维促进中国医疗体制改革

发布日期:2017-06-19 18:38:05    来源:北京大学国家发展研究院

中国的医疗体制改革目前正在如火如荼地进行中,并且被提高到了国家发展战略的角度来讨论,足见政府和全民的高度重视。而刘国恩老师回国后的主要研究就是紧紧围绕这项重大改革,他作为一个全球在此领域顶尖的中国学者,用他的真知灼见在为政府决策机构提供有力的学术参考。

 

    刘国恩老师说,我们国家现在总人口有13亿多,而真正有一个稳定的、常规的且有一定支付能力的医疗保险网只覆盖了1亿6千万人,这些就是所谓的城市职工医疗保险。即现在社会中有工作的人相对于没有工作的人,是属于强势人群,他们拥有稳定的、常规性的医疗保险;而相对应的弱势群体,即没有工作的人,如穷人、老人、小孩尤其是广大的农民,他们是生活在一个没有正常的、基本的、常规的医疗保障体系下,虽然在农村有一点点零零散散的农村合作医疗,但是其支付能力是极其有限的。

  当一个国家80%以上的人要自己掏腰包来看病时,如果看病钱不是很贵,普通人可以承受,那么情形也会好些。但问题是我国这么多人没有保险,而现在中国医疗费用又很贵。例如,北京市的三甲医院,平均一次性住院费用已经超过了两万块人民币,这已经远远超过了我们的人均收入,这种情况在世界上许多国家是见不到的。从国外的大多实践中,人均一次性住院费用不应该超过一年的人均收入水平,而我们面临的疾病成本太大,并且有接近10亿的弱势群体完全暴露在这无法承受的疾病风险打击之下,这是一个多么重大的社会问题,改革刻不容缓。所以,从去年开始到现在,“看病难、看病贵”就成为了中国社会的第一大问题,而如何找到合适的解决方案即适当的医疗政策也就成为了中国目前医疗改革中的核心问题。换言之,中国的医疗体制改革应该何去何从呢?

  刘国恩老师介绍说,目前中国的财政对医疗卫生的投入只有17%左右,即医疗开支的每一块钱中,公共筹资不足两毛钱,这个指标在国际比较分析中是非常低的。所以,不管来自哪个方面,都达成了高度的共识,即国家一定要加大对卫生医疗领域的财政投资力度。

  但更为重要的问题是,国家投入的这些钱应该怎么花才能真正地解决这个问题。在这个核心问题的解决上,目前主要有两个观点,其分歧非常大。第一种思路是政府主办模式。这个思路隐含的前提假设是:公立医疗机构及其医务人员本是“公益人”角色,所以应该回归其“公益性”的天职。中国的公立医院目前占了全中国医院总数的92%,医院认为他们之所以收费昂贵,源于政府对他们投入不足,所以只能加大患者的负担。从这个逻辑角度来说,政府应该加强供给方补贴,即拨足经费给医院、医生,这样在“公益人”前提假设下,自然会水到渠成,医院医生回归公益的结果将是“看病易、看病宜”的美好景象。但遗憾的是,现实中关于公立医疗机构的“公益人”行为假设是否成立呢?其持续性又有多大?这些都没有任何理论和实证依据。



  第二种思路,竞争学派思路。如果我们换另一个角度来看, 医疗服务机构, 尤其是高端的大型公立医院,为什么可以持续不断地高收费, 而人们还要排长队去等好几天呢? 经济学的解释只有一个:供不应求!收费贵,利润高,而又可以长期保持下去,这只说明该市场不是一个竞争过度的市场,而是一个竞争不足、垄断的市场。

  作为坚信并捍卫市场竞争的代表人物,刘国恩老师认为,从经济学角度来看,要想使某种产品的高额垄断价格下降,市场竞争和开放市场是最佳选择。这样做的好处主要有以下三点:第一,竞争开放促进和鼓励社会资本,增加供给,价格下降,病人直接受益;第二,竞争开放鼓励创新,促进创造力,优胜劣汰,从而增加长期效益和福利财富;第三,竞争开放扩大每个人的公平创业机会,这是社会进步和人类发展的重要内容。



  综上,比较这两种思路后,我们就会很容易明白他的观点,即国家增加的财政支持,不宜直接补给供方机构,而应考虑通过国民健康保险的形式,赋权需方,增加需方的规模谈判能力来团购医疗服务,形成制约供方的有效竞争机制。这样做不仅会确保提高国民就医的公平可及性,也必然迫使低效的医疗机构提高效率,提供质优价廉的服务,否则被淘汰出局,从而提高市场的整体效率。

  至于什么样的机构可以充当第三方的国民保险代理人角色,刘国恩老师认为政府单位、保险公司、国内外机构都可以平等参与竞标,当然这是一个更技术性的问题,需要实践探讨。但基本原则不该混淆,政府要“管、办分离”,集中力量进行法规制定和监督执行,增加弱势群体购买能力,并确保公平的竞争机会和制度条件。刘国恩老师坚信,只要政府能够正确定位并发挥职责,既不缺位,也不越位,市场竞争和社会资本将会展现无穷的力量,使之成为我们动员资源、配置资源、提高效率的最佳途径。


  他还特别打了个比方,让我们更好对比这两个医改的思路成效:假如有一些人没饭吃,而刚好有一好心的有钱人来帮助他们。那么他有两种办法:

  第一种,是给饭店老板很多的钱,嘱咐他每天都保质保量地给这些人饭吃,并且要无私地持续下去。这种办法的前提假设是,饭店老板必须是“圣人”,即按照有钱人说的去做,并具有可持续性。但这种假设在现实社会中显然缺乏大众基础,因为在大多情况下,饭店老板都很难永远是“圣人”,而更可能是“主观为自己、客观为他人”的“常人”,因此促使他持续行好事的条件很难是自我道德而是激励相容的制度约束。

  第二种,这个有钱人直接把这些钱分给没饭吃的这些人,赋权他们,让这些人拿钱到饭店里去买饭吃,如果这家做得不好,那么就到另一家饭店去买,长此以往,穷人吃饭问题解决了,饭店市场也会得以兴隆发展。这个故事告诉我们,赋权需方和保持竞争是解决这些穷人吃饭的最可持续的手段。